Neuroendokrine GEP-Tumoren (GEP-NET)
siehe auch: http://www.insulinoma.net
- zweithäufigster NET des Pankreas mit inadaequater Insulin- (und /oder Proinsulin) - Sekretion
- Erstbeschreibung als Langerhans-Adenom: Nichols 1902 (J Med Res) + Warren 1926 (Am J Pathol) : als "Insulinom": Wilder et al 1927 (JAMA)
Inzidenz: 1 - 4 per 1 Mill. / Jahr
bei Frauen > Männer / Alter meist 50 Jahre (median)
Insulin-Sekretion: inadaequat erhöht bei Hypoglykämie ( < 40 mg/dl) mit durch Glucose-Minderversorgung des Gehirns bedingten vorwiegend neuroglucopenischen ( = neurologischen) Symptomen, aber auch vielfach adrenergen (Warn-) Symptomen durch Aktivierung des sympathischen Nervensystems (Adrenalin)
- meist kleiner ( ca 1-1.5 cm grosser) und benigner fast immer solitärer Tumor
- Auftreten gleichmässig verteilt in Kopf-, Körper- oder Schwanzbereich des Pankreas möglich (Caput - Corpus - Cauda)
- extrapankreatisches Auftreten absolute Rarität oder auch Fehldiagnose (z.B. maligner Tumor mit Kachexie-Hypoglykämie)
- häufiger vom Pankreas aus protrudierend gewachsen, "beliebte" Lokalisation: Processus uncinatus
- Metastasierung sehr selten, häufig bei grösseren Tumoren > 3cm, aber auch bei Tumoren von <1 cm) möglich,
- vorwiegende Metastasierung in lokale Lymphknoten und Leber,
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verdächtig bei jahrelanger Anamnese, Tendenz steigend (10 - < 20 %)
Klinik
Typisches klinisches Syndrom
1. Whipple-Trias
- biochem. Hypoglykämie (BZ <50 mg/dl)
- gleichzeitige kompatible adrenerge u/o neurologische Symptome
- Symptombesserung durch KH-Einnahme
2. adrenerge unspezifische Symptome und / oder
3. neurologische (=neuroglucopenische) Symptome
häufigste Einzel-Symptome: Schwindelanfälle, Bewusstseinsstörungen, Gewichtszunahme, Schweissausbrüche Krampfanfälle
Diagnose
Test: standardisierter sog. Hungertest (= Fastentest), Beginn am Morgen mit Glucosegabe von 75-100 g Glucose oral !
Bei 90% der Insulinom-Patienten besteht der sog. Hungertest lediglich aus einem langen OGTT mit 6-8 Stunden Dauer
!!
! Interpretation des Testes erfordert die genaue Kenntnis der Grenzwerte für bzw. gegen Insulinom-Verdacht (nicht zu verwechseln mit sog. "Normalwerten" - diese setzen immer einen normalen Blutzucker voraus).
Bei BZ-Werten von <40 mg/dl sind nur minimal messbare Insulin-Werte normal ( = > ~ 0 mU/l)
Labor: nicht ausreichend supprimierte Insulinsekretion im Proinsulin-kreuzreagierenden Assay bei reproduzierbarer ( ! ) biochemischer Hypoglykämie ( < 40 mg/dl ) - Labormethode ! kein "Teststreifen" ! - Typisch für das Insulinom sind : |
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Vorsicht bei fast nur noch verfügbaren spezifischen Insulinassays: diese erfassen nicht das häufig alleinig erhöhte Proinsulin beim Insulinom.
Mit diesen Assays können messbare Insulinkonzentrationen von > 3 mU/l bei einer Hypoglykämie von 35-40 mg/dl sehr verdächtig sein. Deshalb bei Insulinom-Verdacht immer Proinsulin-Bestimmung !!
Die heute wichtigste und zugleich schwierigste Differentialdiagnose bei Insulinom-Verdacht ist die Abgrenzung von dem sog. Non-Insulinoma pankreatogenen Hypoglykämie-Syndrom (NIPHS) auf dem Boden einer Insel-Zell-Hyperplasie (früher sog. Nesidioblastose des Erwachsenen) - Details : si. http://www.insulinoma.net |
Therapie-Strategien
immer operative Resektion anzustreben (auch bei "malignen" Tumoren), Gefahr der Entartung, keine sichere symptomatische Therapie möglich |
Symptomatisch: Glucose (intravenös, 10-20%) oder schnell resorbierbare Kohlehydrate oral
Somatostatin subkutan: häufig nicht erfolgreich, da Somatostatin--Rezeptoren bei Insulinomen von anderen GEP-NET unterschiedlich, Verstärkung der Hypoglykämie durch Glucagon-Hemmung möglich Diazoxid oral: Aufgrund der Nebenwirkungen keine Langzeit-Alternative bei Inoperabilität: Versuch einer oralen Glucocorticoid-Therapie mit Induktion einer Insulinresistenz; Ein idealerweise einsetzbarer Insulin-Rezeptor-Antagonist zum sicheren Einsatz beim Menschen ist bislang nicht verfügbar,
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